Bakgrunn

Definisjon: Anafylaksi er en akutt, potensielt livstruende overfølsomhetsreaksjon karakterisert av plutselig oppståtte symptomer fra luftveier, mage/tarm, sirkulasjon og som oftest, men ikke alltid fra hud/slimhinne.

Insidens: 0–18 år: ca 3 per 10 000 barn per år, og årsak til ca 0.1 % av sykehusinnleggelser hos barn. Barn 0–4 år har ca 3 ganger høyere insidens enn eldre barn. Selv om anafylaksi er en alvorlig tilstand med høy, akutt sykelighet, er det ekstremt sjelden med dødsfall hos barn. En oversiktsartikkel estimerte at risiko for fatal anafylaksi hos barn med matallergi er 1:500.000/år.

Vanligste utløsende faktorer i rekkefølge:

1. Matvarer (peanøtter, trenøtter, melk, egg, hvete, skalldyr, fisk, soya)
2. Insektsstikk (veps, bie)
3. Medikamenter (antibiotika, allergenekstrakter etc.)

Høye utslag på IgE eller prikktest er relatert til sannsynlighet for allergi, ikke alvorlighetsgrad på reaksjon. Som oftest ligner nye allergiske reaksjoner på tidligere reaksjoner, men kan også være uforutsigbare i f.t. styrke og reaksjonsmønster. Det er ikke slik at man reagerer sterkere ved senere allergiske reaksjoner. Anstrengelse kan hos enkelte utløse anafylaksi. I ca en tredjedel av tilfellene, er anstrengelsesutløst anafylaksi assosiert med matinntak, varm/kald temperatur eller medikamenter (NSAIDS). Hveteavhengig anstrengelsesutløst anafylaksi utløses av inntak av hvete i kombinasjon med anstrengelse.

Patofysiologi: Vanligvis IgE-mediert, som ved reaksjoner på matvarer og insektsstikk. Kan også være ikke-IgE mediert, som ved reaksjon på kontrastmiddel, og i sjeldne tilfeller også ved direkte mastcelleaktivering som ved fysisk aktivitet.

Symptomer og funn

• Hud/slimhinne (hos de fleste): Utbredt kløe (hodebunn, håndflater, fotsåler), erytem, generalisert urtikaria, ødem, hovne lepper, tunge og uvula, kløe munn/hals, kremting
• Luftveier (oftere hos barn enn voksne): Endret stemme, dyspnoe, hoste, inspiratorisk stridor, hvesing/ekspiratoriske pipelyder, hypoksi, redusert PEF
• Sirkulasjon (oftere hos voksne enn barn): Hypotensjon med/uten takykardi, synkope, bradykardi, hjertestans
  • Lavt systolisk blodtrykk definisjon:
    • 1 mnd–1 år: < 70 mmHg
    • 1–10 år: < (70 mmHg + [2 x alder])
    • 11–17 år: < 90 mmHg
• Mage/tarm: magesmerter, oppkast, avføringstrang/-avgang.
• Annet: Inkontinens, uro, katastrofefølelse, forvirring.

Diagnostikk og utredning

Anafylaksi er en klinisk diagnose som stilles når det foreligger akutt sykdom (fra minutter til timer), der to eller flere av de følgende forekommer:

• Typiske symptomer og funn fra hud og/eller slimhinne
• Pustevansker
• Sirkulasjonsforstyrrelser eller assosierte symptomer
• Persisterende gastrointestinale symptomer

Hos barn under 2 år kan symptomer som kløe, tett hals, irritabilitet og endret atferd være vanskelig å tolke. Hos nesten alle spedbarn med anafylaksi er huden involvert, respiratoriske og gastrointestinale symptomer opptrer hos omtrent halvparten, mens nesten ingen har sirkulatoriske symptomer.

Differensialdiagnoser:

• Ukomplisert allergisk reaksjon (f.eks. urticaria med angioødem)
• Akutt astma
• Panikkanfall/Hyperventilasjon
• Vasovagal synkope
• Akutt angioødem
• Paroxysmal occurrence of laryngeal obstruction (POLO)
• Histaminforgiftning
• Hypoglykemi
• Septisk, kardialt eller blødningssjokk
• Krampeanfall

Behandling og oppfølging

Anafylaksi er en øyeblikkelig-hjelp-situasjon og rask behandling er viktig.

Primærbehandling

• Undersøk luftveier, respirasjon, sirkulasjon, bevissthet
  • Hvis bevisstløs og unormal/manglende respirasjon: start hjerte-lunge-redning
• Fjern utløsende årsak hvis synlig
• Stans infusjon av evt. mistenkt medikament
• Ved sannsynlig anafylaksi og tungpust og/eller påvirket sirkulasjon:
  • Adrenalin: 0.01 mg/kg intramuskulært (maks 0.5 mg) i midtre, ytre lår
  • Gjentas etter 5–10 min ved manglende effekt eller residiv
  • Hvis tilgjengelig, kan adrenalin autoinjektor benyttes
• Tilkalle hjelp

Sekundærbehandling

• Generelt:
  • Oksygen gis ved pustevansker og/eller sirkulasjonssvikt (8–10 l/min)
  • Optimalt leie
    • Sjokkleie ved hypotensjon
    • Hevet overkropp ved uttalte pustevansker
    • Stabilt sideleie ved bevisstløshet
• Luftveier
  • Adrenalin på forstøver ved inspiratorisk stridor (øvre luftveier):
    • Racemisk adrenalin 20 mg/ml, blandes i 2 ml NaCl 9 mg/ml:
      • < 2 år: 0.1–0.3 ml, > 2 år: 0.5 ml
    • Adrenalin 1 mg/ml injeksjonsvæske som inhalasjon på forstøver:
      • < 2 år: 1–3 ml i 2 ml NaCl 9 mg/ml, > 2 år: 5 ml (uten fortynning).
  • β2-agonist ved ekspiratoriske pipelyder (nedre luftveier)
    • Ventoline 5 mg/ml, 0.3 ml/10 kg (maks 1 ml) blandes med 2 ml NaCl 9 mg/ml på forstøver
  • Ventoline spray på kolbe: 0.1 mg/dose, 4–10 doser
  • Vurdere intubasjon av erfaren anestesilege ved uttalt stridor eller respirasjonsstans
• Intravenøs/intraossøs tilgang
  • For å gi væske og medisiner
  • NB Ikke gi adrenalin intravenøst
• Sirkulasjon
  • Ved hypotensjon gis NaCl 9 mg/ml eller Ringer-acetat 20 ml/kg over 15–60 min, kan gis flere ganger ved behov
  • Se kapittel Multiorgansvikt for behandling med vasoaktive substanser ved alvorlig sjokk. Dette gis på intensivavdeling og kan være aktuelt etter totalt tre doser med adrenalin i.m. og manglende effekt av gjentatte væskestøt

Tertiærbehandling (når kontroll over luftveier, pust og sirkulasjon)

1. Alternativt antihistamin p.o. etter vekt/alder
2. Alternativt prednisolon 1–2 mg/kg p.o.

Etterbehandling og oppfølging

• Observasjon
  • BT, puls, SpO2, respirasjonsfrekvens, PEVS
  • Ved respiratoriske symptomer: observeres 6–8 timer på sykehus
  • Ved sirkulatoriske symptomer: observeres 12–24 timer på sykehus
  • Ved kun angioødem/urticaria (ikke anafylaksi): observeres til bedring
  • Etterbehandling per oralt i 3 døgn etter utskrivelse (symptomlindrende):
    • Antihistaminer
    • Glukokortikosteroider f.eks. Prednisolon tabletter, 1–2 mg/kg x 1, max 40 mg daglig.
• Dokumentasjon i kjernejournal, og kritisk informasjon. Evt. melding til RELIS ved legemiddelreaksjoner og NARA ved anafyaksi med narkosemidler https://nafweb.com/allergi.html

Forebyggende tiltak

• Poliklinisk kontroll med allergologisk utredning
• Pasienten bør få en skriftlig behandlingsplan.
• Opplæring i å unngå eksponering, gjenkjenne symptomer og gi behandling.
• Adrenalin autoinjektor til barn som har gjennomgått anafylaksi og barn med alvorlig/ustabil astma og matallergi
• Adrenalin autoinjektorer:ne EpiPen^®, EpiPen Jr^®, Jext^® og Emerade^® er tilgjengelig per i dag. Anbefalte doser er 0.15 mg til barn 7.5–25 kg, 0.3 mg til barn >25–kg. Emerade^® 0.5 mg kan brukes til ungdom > 60 kg.
• Ved forskrivning av autoinjektor skal foreldre opplæres i NÅR og HVORDAN den skal brukes.
• Samarbeid med primærhelsetjenesten om informasjon og opplæring til ansatte i barnehage og på skole og evt. tilrettelegging for barnet.
• Pasienter med anafylaksi mot veps eller bie skal tilbys hyposensibilisering.

Supplerende undersøkelser:

Ikke alltid nødvendig, men kan bidra til å sikre diagnose og påvise årsak

• Syre-base-status, glukose, Na+, K+, Cl, Total IgE, spesifikk IgE på mistenkt allergen
• Tryptase 1–4 timer etter anafylaksi. Basalprøve 12–24 timer etter anafylaksi. Normal test utelukker ikke anafylaksi, men positiv test bekrefter anafylaksi.

Referanser

1. Umasunthar T, et al. Incidence of fatal food anaphylaxis in people with food allergy: a systematic review and meta analysis. Clin Exp Allergy. 2013;43:1333-41.
2. Turner PJ, et al. Can we identify patients at risk of life-threatening allergic reactions to food? Allergy. 2016;71:1241-55.
3. Grabenhenrich LB, et al. Anaphylaxis in children and adolescents: The European Anaphylaxis Registry. J Allergy Clin Immunol. 2016;137:1128-37.
4. Muraro A, et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69:1026-45.
5. Anagnostou K. Anaphylaxis in Children: Epidemiology, Risk Factors and Management. Current pediatric reviews. 2018;14:180-6.
6. Berstad, A.K.H., Storaas, T., De Pater, G. H., Press, K., Florvaag, E., Norsk Veileder i Praktisk Anafylaksihåndtering. Den Norske Legeforening, 2014.
7. Truhlar A, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2015;95:148-201.
8. Felleskatalogen, https://www.felleskatalogen.no/medisin